Herramientas prácticas para defensa frente a reclamos no justificados de una EPS por una prescripción farmacológica

Introducción

La relación médico-paciente se fundamenta en la confianza de que el profesional de la salud prescribirá el tratamiento más adecuado según la condición clínica individual. Sin embargo, en el sistema de salud colombiano, muchos médicos enfrentan la frustrante situación de que sus fórmulas médicas sean devueltas o rechazadas por el prestador farmacéutico de la EPS bajo el argumento de “mala pertinencia”. Esta práctica – frecuente en entidades como Emssanar y otras EPS – implica que un medicamento formulado, por ejemplo una insulina combinada para un paciente diabético crónico, no sea dispensado porque un auditor administrativo considera que no se ajusta a cierto protocolo o diagnóstico. Tales intervenciones burocráticas no solo entorpecen la atención oportuna, sino que además suponen una violación a la autonomía médica consagrada por la ley y la ética profesional. En este ensayo argumentativo, dirigido a médicos generales y especialistas, se defiende la autonomía en la prescripción y se analiza críticamente la burocratización del proceso de validación de medicamentos en las EPS. Se revisará el fundamento legal colombiano que protege la libertad prescriptiva del médico, se expondrán fallas del sistema de autorizaciones (incluyendo ejemplos de devoluciones injustificadas por interpretaciones erróneas o trámites fragmentados), y se discutirá el rol de las guías clínicas como ayuda pero no camisa de fuerza para el criterio clínico. Asimismo, se abordará la importancia de la racionalidad en el uso de medicamentos basada en la evidencia – con énfasis en el caso de las insulinas combinadas – y se hará un llamado a la formación y empoderamiento de los médicos sobre sus derechos, deberes y herramientas disponibles para defender su autonomía en beneficio del paciente. La argumentación se apoya en normativa vigente, jurisprudencia y literatura científica, buscando brindar una perspectiva técnica y fundamentada sobre este problema.

1. Autonomía médica en la prescripción: fundamento legal y ético

En Colombia, la autonomía profesional del médico no solo es un principio ético sino un derecho amparado por la ley. La Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015 – que tiene rango constitucional – establece explícitamente en su artículo 17 que “se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar las decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes a su cargo”. Esta autonomía debe ejercerse con responsabilidad, es decir, dentro de marcos de autorregulación, ética, racionalidad y evidencia científica, pero la norma es categórica en prohibir cualquier constreñimiento, presión o restricción que vulnere dicha autonomía. En otras palabras, ninguna directriz administrativa o económica debería anteponerse al criterio clínico cuando este se fundamenta en la ciencia y busca el beneficio del paciente.

El mismo cuerpo normativo consagra principios complementarios que refuerzan esta idea. Por ejemplo, el principio pro homine (o pro persona) en salud ordena que *“todos los actores del sistema deben adoptar la interpretación más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud”*. Esto implica que ante dudas o vacíos normativos, debe prevalecer la opción que mejor garantice la atención del paciente. Incluso se permite de manera excepcional que el médico formule usos off-label o no contemplados en el registro sanitario de un medicamento, siempre que exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia. Este punto es crucial: significa que si el médico tratante, con fundamento científico, considera necesario un medicamento en una indicación no tradicional (por ejemplo, un fármaco de segunda línea antes de agotar la primera línea, o una combinación particular de insulinas para un caso especial), la ley respalda su decisión por encima de restricciones burocráticas.

Además de la Ley 1751, el Código de Ética Médica colombiano (Ley 23 de 1981) ofrece un marco deontológico que sustenta la libertad y responsabilidad en el acto médico. Dicho código obliga al médico a actuar conforme a los principios científico-técnicos y humanísticos de la profesión, teniendo siempre como prioridad el bienestar integral del paciente. Si bien en 1981 no se hablaba en los mismos términos de “autonomía”, el espíritu del código es claro en cuanto a que el médico debe ejercer con independencia de juicio clínico, sin más influencias que la evidencia y su conciencia. Es ilustrativo que este código prohíbe expresamente ciertas conductas que pudieran sesgar la prescripción, por ejemplo recibir incentivos de farmacias o laboratorios para favorecer determinados productos (Artículo 40 del Código de Ética). Tales disposiciones buscan que la prescripción se guíe únicamente por criterios científicos y las necesidades del paciente, libre de presiones externas – ya sean comerciales o institucionales.

La jurisprudencia constitucional ha robustecido este marco legal. La Corte Constitucional de Colombia ha reiterado que el médico tratante, por su conocimiento directo del paciente, es la autoridad principal para definir qué intervenciones requiere una persona para recuperar o preservar su salud. En decisiones como la T-607 de 2013, el alto tribunal reconoció que incluso en temas sensibles como la prescripción de medicamentos por marca comercial (cuando el paciente no responde adecuadamente al genérico), el criterio técnico del médico prevalece: se permite ordenar un medicamento de marca si el médico justifica que, para ese paciente específico, resulta médicamente superior al genérico. Así mismo, en numerosas sentencias de tutela sobre derecho a la salud, la Corte ha dejado sin efecto las negativas de las EPS de suministrar tratamientos ordenados, enfatizando que no es de su competencia reemplazar el juicio clínico. Por ejemplo, en materia de medicamentos no incluidos en el plan básico, la jurisprudencia estableció desde la sentencia T-760 de 2008 que, si el médico prescribe un fármaco excluido del plan pero necesario para el paciente y no hay alternativa equivalente disponible, la EPS debe proporcionarlo para proteger el derecho fundamental a la salud. En síntesis, tanto la ley como la jurisprudencia configuran un mandato: la autonomía médica en la prescripción es inviolable, siempre que se ejerza con rigor científico y ética, y cualquier barrera que la entorpezca atenta contra los derechos del paciente.

2. Burocratización de la validación de medicamentos en las EPS: barreras y ejemplos

A pesar del sólido respaldo legal a la autonomía médica, en la práctica diaria muchos médicos se ven enfrentados a la burocratización y fragmentación del proceso de prescripción, especialmente en el ámbito de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y sus redes de farmacias. Las EPS han implementado sistemas de autorización y validación de fórmulas que, si bien buscan controlar la calidad y los costos, con frecuencia introducen trámites engorrosos y obstáculos administrativos que retrasan o impiden la entrega de medicamentos ordenados. Este fenómeno se manifiesta en diferentes formas, a menudo bajo la etiqueta de “devolución de la fórmula” al prescriptor para que la corrija o justifique adicionalmente. A continuación, se describen algunas situaciones típicas que ilustran este problema:

Glosas por supuesta falta de pertinencia: Las EPS manejan el concepto de pertinencia para evaluar si lo formulado “coincide” con el diagnóstico registrado y las guías vigentes. Cuando consideran que “no existe coherencia entre la historia clínica, las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado”, emiten una glosa por pertinencia. En teoría, esto buscaría evitar tratamientos incongruentes; pero en la práctica, a veces se califica de “mala pertinencia” a prescripciones perfectamente justificadas desde el punto de vista médico. Por ejemplo, si el diagnóstico fue codificado de forma genérica o incompleta en el sistema, un auditor puede asumir erróneamente que el medicamento no corresponde y rechazarlo. Ha habido casos de devoluciones porque el diagnóstico escrito no era suficientemente específico o no “calzaba” con las indicaciones oficiales del medicamento, pasando por alto consideraciones clínicas individuales. Este énfasis desmedido en la congruencia burocrática termina invalidando decisiones clínicas legítimas, obligando al médico a refacturar la fórmula, adicionar explicaciones obvias o – en el peor de los casos – cambiar a un esquema subóptimo solo para satisfacer al revisor administrativo.

Errores de interpretación y fragmentación de la información: La fragmentación del sistema hace que la comunicación entre el médico tratante y el validador farmacéutico sea indirecta y propensa a malentendidos. Un ejemplo común es la interpretación errónea de diagnósticos o órdenes: el médico puede haber dejado claro en la historia clínica las razones para usar cierto medicamento (por ejemplo, una insulina premezclada porque el paciente tiene limitaciones visuales y de destreza), pero al validador solo le llega un código o un rótulo diagnóstico general (“Diabetes tipo 2 control deficiente”). Si el protocolo estándar para ese código sugiere iniciar con insulina basal sola, el auditor puede desconocer las particularidades del paciente y marcar la combinación de insulinas como “no pertinente”, devolviendo la fórmula. En lugar de un diálogo clínico, se produce un feedback meramente administrativo, donde la EPS envía al paciente de regreso con una nota de rechazo, sin que el médico tratante pueda discutir directamente con el evaluador técnico. Este proceso no solo es ineficiente, sino que rompe la continuidad de la atención y genera confusión en el paciente.

Devoluciones por causas burocráticas (insumos “inexistentes” o trámites adicionales): Otras devoluciones obedecen a motivos como “insumo inexistente” o “falta de cobertura”. En ocasiones, el problema es meramente de código o disponibilidad en el inventario: por ejemplo, el médico prescribe un insumo o medicamento que sí existe en el mercado, pero el sistema de la EPS no lo tiene cargado en su base de datos o está temporalmente agotado. En lugar de gestionar la adquisición o ofrecer una alternativa equivalente, algunas farmacias optan por devolver la fórmula indicando que el producto no se encuentra, trasladando al médico la tarea de resolverlo. Similarmente, si el medicamento requiere una autorización especial (p. ej., porque no está en el plan de beneficios, PB), en teoría el mismo sistema (vía MIPRES u otro mecanismo) debería tramitarlo; pero persiste la práctica de simplemente no despachar y pedir al paciente que tramite un comité técnico-científico o una aprobación adicional. Todo esto prolonga la espera y dificulta el acceso oportuno al tratamiento.

Confusión entre suplementos nutricionales y medicamentos: Un caso peculiar de fragmentación es cuando se prescriben suplementos o fórmulas nutricionales necesarias (por ejemplo, suplementos proteicos en pacientes con desnutrición o enfermedad renal). Es común que el prestador farmacéutico rechace la fórmula argumentando que “eso no es un medicamento formulado” o que debe pedirse por otro canal, dejando al paciente sin el producto. Esta dicotomía rígida entre “medicamento” vs “alimento suplementario” olvida que, para el médico y el paciente, se trata de parte integral del tratamiento. Tales confusiones surgen porque las áreas administrativas manejan catálogos separados y muchas veces el personal que valida no tiene formación para entender la indicación clínica de un suplemento, evaluándolo solo desde normas de cobertura.

En suma, la burocratización impone un calvario administrativo al acto de prescribir. Lo que debería ser un proceso fluido – médico evalúa, prescribe, y la farmacia dispensa – se convierte en un ping-pong de formularios y justificativos. Cabe reconocer que algunas validaciones tienen fundamentos legítimos (evitar errores de dosificación, verificar alergias o interacciones, etc.), pero el balance se ha inclinado hacia un excesivo microcontrol que erosiona la confianza en el sistema. Para el médico, estas devoluciones reiteradas implican tiempo extra invertido en trámites en detrimento de la atención clínica; para el paciente, significan demoras, trámites adicionales e incluso riesgos de complicaciones por interrupción del tratamiento. Peor aún, subyace el mensaje de que la decisión del médico es provisional y necesita la “venia” de la administración, lo cual atenta contra el respeto a su juicio profesional.

3. Guías clínicas: herramienta de orientación, no límite absoluto al criterio clínico

Parte del argumento que esgrimen las EPS para justificar devoluciones por “mala pertinencia” es la aparente desviación del médico respecto a guías de práctica clínica o protocolos establecidos. Es cierto que en la última década Colombia ha avanzado en la adopción de guías clínicas basadas en evidencia, tanto nacionales (a través del Ministerio de Salud y el IETS) como internacionales, con el objetivo de unificar y mejorar la calidad de la atención. Las guías clínicas son recomendaciones sistemáticamente desarrolladas para orientar a profesionales y pacientes sobre las opciones de atención más apropiadas en determinadas circunstancias clínicas. Representan una síntesis de la mejor evidencia disponible y sirven como referencia para la toma de decisiones, promoviendo la estandarización de tratamientos efectivos. Ningún buen médico debiera ignorar las guías pertinentes a su práctica; de hecho, mantenerse actualizado con ellas es parte de su responsabilidad profesional.

No obstante, una guía nunca puede reemplazar el juicio clínico individual. Por diseño, las guías “no pretenden ser ni un recetario de cocina ni un tratado”, sino herramientas flexibles que ayudan al profesional en la toma de decisiones sobre el cuidado más apropiado y efectivo de sus pacientes. Incluso organismos internacionales y ministerios de salud (como en Argentina, España y otros países) enfatizan que las guías están concebidas para complementar la evaluación clínica, no para suplantarla, integrando las preferencias y valores del paciente junto con la evidencia científica. En la práctica, esto significa que aunque la guía sugiera un camino preferente (por ejemplo, en diabetes tipo 2, iniciar con metformina y luego añadir antidiabéticos orales antes de usar insulina), el médico puede y debe desviarse de ese algoritmo si la situación particular lo amerita. Cada paciente es único en su combinación de comorbilidades, contexto socio-familiar, riesgo de efectos adversos y hasta en sus creencias y expectativas; factores que ninguna guía puede abarcar por completo.

Tomar las guías clínicas como un “límite absoluto” o un listado rígido de lo permitido es conceptualmente errado y clínicamente peligroso. Las propias guías suelen incluir declaraciones de exonerción indicando que no establecen un único curso de manejo obligatorio y que la decisión final recae en el profesional tratante. Por ejemplo, la guía colombiana de manejo de diabetes (2016) reconoce que las recomendaciones generales pueden requerir adaptación a las condiciones de cada paciente. Asimismo, a nivel legal, la ya mencionada Ley 1751/2015 exige que la autonomía se ejerza con racionalidad y evidencia, pero no dice que el médico esté estrictamente atado a seguir una guía; más bien, debe justificar su decisión en conocimiento científico. En concordancia, el principio de racionalidad implica acudir a las mejores prácticas conocidas, pero permite la innovación responsable y la elección informada fuera de la norma cuando esté indicada.

Por tanto, invocar las guías como herramienta de control para negar una prescripción va en contra de su propósito original. Mientras que las guías buscan mejorar la calidad, su uso dogmático puede llevar a paradójicos incumplimientos de la lex artis: por seguir la guía al pie de la letra en un paciente que no encaja en ella, se podría causar un perjuicio. El criterio clínico, fruto de la experiencia, la pericia y el conocimiento del paciente concreto, debe tener un espacio soberano. Un sistema de salud centrado en el paciente respeta las guías pero las subordina al juicio médico individual en el caso particular. Las EPS deberían, en lugar de castigar cualquier desviación de la guía, fomentar la justificación científica: si un médico se aparta de la recomendación estándar, la respuesta no debe ser una negación automática, sino quizás una segunda opinión o un diálogo colegiado, nunca una censura burocrática. En conclusión, las guías clínicas son un pilar de la medicina basada en evidencia, pero no constituyen grilletes para el médico; su correcta aplicación siempre demanda considerar el contexto clínico y la autonomía profesional.

4. Uso racional y sostenible de medicamentos: evidencia vs. reduccionismo económico (el caso de las insulinas combinadas)

Un argumento frecuente de las EPS para cuestionar ciertas prescripciones es apelar a la “racionalidad” y “sostenibilidad” en el uso de medicamentos. Detrás de la devolución de fórmulas por insulinas combinadas u otros medicamentos de costo o complejidad mayor, suele subyacer la idea de que el médico estaría utilizando una terapia innecesariamente costosa o inapropiada, pudiendo optar por alternativas más baratas o estándar. Es indudable que el uso racional de medicamentos – esto es, que cada paciente reciba la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes, por el período apropiado y al menor costo posible para él y la comunidad – es un principio que todos los actores del sistema deben acatar. La propia Ley 1751, en su artículo 6°, literal k), incluye la eficiencia como principio esencial: *“el sistema de salud debe procurar la mejor utilización social y económica de los recursos... disponibles, para garantizar el derecho a la salud”*. Es decir, la sostenibilidad financiera importa, pero atención: para garantizar el derecho a la salud, no para negarlo. La eficiencia bien entendida consiste en optimizar recursos sin sacrificar la calidad ni la indicación apropiada de las terapias.

En este sentido, la verdadera racionalidad en la prescripción se logra cuando el médico escoge la mejor opción posible para el paciente, respaldada por evidencia científica y considerando costo-beneficio, pero centrada en el beneficio clínico. Muchas veces, lo más racional no coincide con lo más barato a corto plazo, porque un tratamiento insuficiente o inadecuado puede derivar en complicaciones más costosas posteriormente. En el caso de las insulinas combinadas (también llamadas insulinas premezcladas, que combinan una insulina de acción rápida con otra de acción intermedia en una misma presentación), su uso ha generado debate. Algunas EPS tienden a desalentar su prescripción argumentando que es “mejor” usar esquemas de insulina basal más insulina prandial por separado – quizás suponiendo que las combinadas encarecen el tratamiento o no son parte del protocolo inicial. No obstante, existe evidencia y guías internacionales que respalda las insulinas combinadas en ciertos escenarios clínicos.

Por ejemplo, la American Diabetes Association (ADA) reconoce que la insulina premezclada “puede ser útil para personas que tienen dificultad para extraer insulina de dos viales distintos y seguir instrucciones complejas de dosificación”, así como para pacientes con problemas de visión o destreza manual; además, es un régimen conveniente para aquellos que ya han logrado estabilidad con dicha combinación. En población de adultos mayores o con rutinas rígidas de alimentación, las insulinas premix (como la mezcla 70/30 de NPH/Regular, o análogos 75/25, etc.) ofrecen el beneficio de menos inyecciones al día y menor complejidad en comparación con un esquema basal-bolus completo. Estudios comparativos han mostrado que los regímenes con insulinas premezcladas logran reducciones de HbA1c equivalentes a otras estrategias intensivas, con riesgos de hipoglucemia similares, siempre que se utilicen en los pacientes adecuados. Incluso boletines farmacoterapéuticos independientes señalan que, si bien las premix son menos flexibles para ajustes finos, *“requieren un menor número de inyecciones y menor complejidad, lo que las hace una buena opción en algunos pacientes”*. De igual forma, las guías latinoamericanas de diabetes (ALAD) incluyen a las insulinas combinadas como una opción válida de intensificación terapéutica cuando el control glucémico no se logra con esquemas orales o con una sola insulina.

Con esto no se pretende decir que las insulinas combinadas sean superiores en términos absolutos o deban usarse indiscriminadamente; más bien, tienen su indicación precisa: por ejemplo, un paciente con diabetes tipo 2 de larga evolución, con horarios de comida regulares y que no consigue adherirse a 4 inyecciones diarias, puede beneficiarse de 2 inyecciones diarias de una premezcla, alcanzando metas razonables de glucemia. Ignorar esta alternativa “por protocolo” podría resultar en mal control glicémico o en que el paciente abandone el tratamiento por dificultad. Aquí se evidencia cómo la “racionalidad” mal entendida – enfocada solo en reducir linealmente costos o en seguir ciegamente un algoritmo – puede llevar a una solución menos racional desde la óptica integral. Si una insulina premix cuesta algo más que NPH sola, pero evita hospitalizaciones por hiperglucemia o hipoglucemias por errores en la dosificación, termina siendo costo-efectiva. La sostenibilidad no se logra con recortes arbitrarios, sino con decisiones clínicas optimizadas: usar medicamentos genéricos cuando sean equivalentes, sí, pero también usar lo necesario para prevenir complicaciones.

Por lo tanto, en defensa de la autonomía médica, es clave recalcar que el médico también busca la racionalidad y sostenibilidad, solo que fundamentada en evidencia y en la situación real del paciente. La autonomía no es capricho ni despilfarro: está intrínsecamente ligada al concepto de “racionalidad y evidencia científica” que la misma ley exige. Si un médico prescribe un medicamento atípico o costoso, debe – y generalmente puede – justificarlo en base a estudios, guías internacionales o consideraciones particulares del caso. Esa justificación científica es la que valida la decisión mucho más que cualquier checklist administrativo. En vez de rechazar la fórmula, la EPS debería evaluar dicha justificación: si es sólida, respetarla; y si hubiere preocupación por el impacto económico, buscar soluciones conjuntas (por ejemplo, programas de seguimiento que aseguren que el medicamento se use correctamente, negociaciones de precio con proveedores, etc.), pero sin negar al paciente un tratamiento indicado. En suma, la verdadera prescripción racional es fruto de la alianza entre la pericia médica y la evidencia, orientada a resultados en salud, y nunca debería ser coartada por interpretaciones unilaterales de “sostenibilidad” que ignoren el panorama completo.

5. Empoderamiento profesional: formación en derechos, deberes y herramientas para defender la autonomía

Frente a los desafíos expuestos, es fundamental que los médicos colombianos – generales y especialistas – estén informados y capacitados no solo en ciencia médica sino también en los aspectos legales y procedimentales que rodean su ejercicio. La autonomía médica, aunque garantizada en el papel, debe ser activamente defendida en la práctica cotidiana para proteger al paciente y dignificar la profesión. A continuación, se proponen algunas vías y herramientas concretas de empoderamiento profesional:

Conocer la normativa sanitaria y las rutas legales: Todo médico debería familiarizarse con los principales documentos que amparan sus decisiones. La Ley Estatutaria 1751 de 2015, el Código de Ética Médica (Ley 23/1981) y la regulación vigente sobre prescripción de tecnologías en salud (por ejemplo, la Resolución 3951 de 2016 que implementó MIPRES) son lecturas obligadas. Comprender estos marcos brinda seguridad para argumentar ante una EPS: es distinto reclamar “por favor autoricen tal fármaco” que fundamentar: “según la Ley 1751 mi decisión es autónoma y en pro del paciente, cumpliendo criterios de evidencia”. Asimismo, conocer jurisprudencia relevante (como las sentencias de tutela que reiteran que la orden del médico tratante es vinculante) proporciona respaldo adicional al momento de elevar un reclamo o responder a una glosa.

Documentar y justificar científicamente las prescripciones especiales: Un deber correlativo a la autonomía es la responsabilidad. Los médicos deben estar preparados para justificar técnica y científicamente sus decisiones, especialmente cuando se apartan de la norma o implican costos altos. Esto implica actualizarse continuamente en las guías clínicas y literatura científica, y plasmar en la historia clínica la razón de ser de cada prescripción fuera de lo común. Por ejemplo, si se formula una insulina combinada, anotar: “Se prescribe insulina premezclada 70/30 debido a dificultades del paciente con esquemas basal-bolo y evidencias de mejor adherencia con régimen de 2 dosis diarias; se espera mejorar control glucémico – Ref: ADA 2023, etc.”. Estas notas no solo son buenas prácticas clínicas, sino que blindan legalmente al médico, demostrando que actuó siguiendo la lex artis. En caso de devolución de la fórmula, esa misma justificación puede enviarse a la EPS para exigir la rectificación de la negativa.

Utilizar las herramientas institucionales (MIPRES y comités técnicos): Desde 2017, Colombia cuenta con la plataforma MIPRES (Prescripción de No PBS), que permite a los médicos ordenar directamente medicamentos o procedimientos no cubiertos por el plan de beneficios, adjuntando su justificación en línea. Es crucial dominar el uso de esta herramienta: un médico empoderado la emplea adecuadamente, pues una prescripción bien justificada en MIPRES tiene fuerza vinculante para la EPS. Si a pesar de ello la EPS no entrega el medicamento, el médico puede ayudar al paciente a interponer un reclamo ante la Superintendencia Nacional de Salud e incluso una acción de tutela por incumplimiento. Igualmente, cuando se trate de medicamentos dentro del plan pero sujetos a auditoría, vale la pena participar en los Comités Técnico-Científicos o instancias de conciliación que algunas EPS ofrecen para discutir casos complejos. En esos espacios, el médico debe presentar de forma clara la evidencia y argumentos clínicos de su decisión. La experiencia muestra que, cuando el personal auditor entiende la justificación, es más factible lograr la autorización sin recurrir a litigios.

Asesoría gremial y capacitación legal: No todos los médicos se sienten cómodos enfrentando estos desafíos solos, y no tendrían por qué estarlo. Es aquí donde los gremios médicos y fondos de defensa juegan un papel esencial. Organizaciones como la Federación Médica Colombiana, el Colegio Médico, o entidades como la S.C.A.R.E. (Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, a través del FEPASDE) ofrecen orientación jurídica gratuita o a bajo costo para sus afiliados. De hecho, FEPASDE mantiene una línea de asesoría legal 24 horas para apoyar a los profesionales de la salud en el ejercicio de sus derechos y deberes. Buscar estas asesorías ante situaciones de conflicto con una EPS puede marcar la diferencia: un abogado conexperticia en salud puede redactar una respuesta formal citando la normatividad pertinente, lo cual muchas veces obliga a la EPS a reconsiderar. Adicionalmente, estos gremios realizan capacitaciones y seminarios sobre temas como autonomía médica, regulación de medicamentos, cómo responder a glosas y cómo diligenciar correctamente las fórmulas para minimizar devoluciones. Es recomendable que los médicos asistan a estas actividades de educación continua, pues fortalecen tanto el conocimiento clínico como el conocimiento de sus propios derechos.

Ética y autocontrol: evitar abusos que socaven la autonomía: Por último, la defensa de la autonomía médica debe ir de la mano con un ejercicio ético irreprochable. Los médicos tenemos la responsabilidad de no abusar de nuestra libertad prescriptiva. Formular basados en amiguismos con casas farmacéuticas, aceptar incentivos para privilegiar ciertos productos, o ceder ante presiones de pacientes para dar tratamientos no indicados, son conductas que minan la credibilidad de la profesión y dan pie a las EPS para justificar controles estrictos. El Código de Ética es claro en sancionar esos comportamientos, y cada médico debe hacer un examen de conciencia: ¿Estoy prescribiendo lo mejor para mi paciente o me dejo influir por otros intereses? Al mantener un alto estándar ético y transparencia en nuestras decisiones, la autonomía se consolida como un pilar justificado y respetable. La autonomía no significa anarquía, significa libertad con responsabilidad. Cuando los demás actores perciben que los médicos actúan con rectitud, es más difícil que cuestionen su autonomía; y si lo hacen, habrá mayor legitimidad en la defensa.

Conclusiones: La autonomía médica en la prescripción es un valor fundamental que protege la esencia del acto médico y garantiza que las decisiones de salud se tomen en función del bienestar del paciente, no de consideraciones ajenas. En Colombia, esta autonomía cuenta con un andamiaje legal robusto – desde la Constitución, leyes estatutarias y códigos de ética, hasta la jurisprudencia de altos tribunales – que la blinda frente a injerencias indebidas. No obstante, la realidad cotidiana muestra tensiones constantes con un sistema de salud burocratizado donde las EPS, en su afán de controlar costos y estandarizar la atención, incurren en prácticas que coartan la libertad prescriptiva de los médicos, a veces en detrimento de la calidad asistencial. Devolver o rechazar fórmulas por supuesta “mala pertinencia” sin un análisis clínico individual, más que un filtro de calidad, representa un riesgo para la salud de los pacientes y una falta de respeto al profesional que evaluó y decidió.

Revertir esta situación exige un equilibrio: por un lado, empoderar a los médicos para que hagan valer sus derechos con conocimiento y argumentos sólidos, y por otro, sensibilizar a las EPS y entes reguladores para que confíen en el criterio médico y coloquen al paciente en el centro de las decisiones. La utilización de guías clínicas y la búsqueda de sostenibilidad financiera deben ser aliados de la práctica clínica, no armas arrojadizas para desautorizar al médico. Cuando un tratamiento prescrito se sustenta en evidencia y se adecua a las características del paciente, negarlo arbitrariamente es indefendible tanto ética como legalmente. Más bien, las EPS deberían trabajar de la mano con el cuerpo médico para promover el uso racional de los recursos: esto incluye educar, retroalimentar constructivamente y acordar protocolos flexibles, en lugar de imponer trámites punitivos.

En última instancia, defender la autonomía médica es defender el derecho a la salud de los pacientes. Un médico coaccionado o limitado injustamente es un médico impedido de brindar su máximo compromiso con la vida y la salud de la persona que confía en él. Por ello, cada profesional de la salud debe asumirse no solo como clínico sino como garante de ese derecho, usando las herramientas legales, científicas y éticas a su disposición para que ninguna barrera administrativa se interponga en el camino de una atención óptima. La autonomía, ejercida con responsabilidad, no es un privilegio corporativo sino una condición necesaria para la buena práctica médica. Su defensa redunda en un sistema de salud más humano, eficaz y centrado en quienes verdaderamente importa: los pacientes.

Referencias Bibliográficas:

Ley 1751 de 2015 – Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 49.427, feb. 16/2015. Artículos 6, 17, 19.

Ley 23 de 1981 – Normas de Ética Médica. Diario Oficial No. 35723, feb. 19/1981.

Corte Constitucional de Colombia, Sentencia T-607/2013.

Corte Constitucional de Colombia, Sentencia T-760/2008.

Ministerio de Salud y Protección Social, Resolución 3951 de 2016 – Procedimiento para acceso y reporte de tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios (MIPRES).

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2023 (Diabetes Care, 2023).

iMedicalServices. “¿Qué son las glosas en el sector salud?” Blog técnico, 16 Feb 2024.

FEPASDE-S.C.A.R.E. “¿Qué autonomía tiene el profesional de la salud al prescribir medicamentos?” 30 Oct 2020.

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